STUDI KASUS SIROSIS HEPATIS

I.                   PENGKAJIAN GIZI

1.      Pengkajian riwayat gizi

Asupan makanan	·         Asupan makan saat masih bekerja menjadi sopir, yaitu : -          Makan 2x – 3x sehari (tidak tentu) -          Sering makan diwarung-warung pinggir jalan/di terminal -          Sayur yang sering dikonsumsi, yaitu : tumis kangkung, bening bayam, sop, dan tumis kacang panjang -          Setiap hari mengkonsumsi gorengan (bakwan, mendoan), sekali makan 3-7 gorengan -          Sering mengkonsumsi minuman berenergi tinggi (ex : extrajoss, kuku bima) dan minuman bersoda (soda gembiira, sprite, coca-cola) 3x/minggu, sekali minum menghabiskan 1 botol kecil -          Sering mengkonsumsi kopi 4-5 kali/hari, 1 gelas belimbing sekali minum -          Mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun, setiap minum habis 1 botol besar -          Jarang makan buah -          Menyukai ikan asin kering  (gereh teri), setiap hari bisa menghabiskan 1 toples gereh teri yang sebelumnya sudah direndam dalam air selama 1-2 jam kemudian digoreng ·         Setelah didiagnosa terkena sirosis hepatis awal  (2012) -          Menghindari mendoan dan bakwan, daging kambing, daging sapi, santan, kopi, dan teh kental -          Camilan yang biasa dimakan, yaitu singkong, ketela, gembili, dan kentang dengan cara pengolahan di rebus -          Mengkonsumsi ikan kering (gereh teri) setiap kali makan dan terkadang dibuat camilan -          Mengkonsumsi susu kedelai 2x-3x/minggu -          Lauk yang sering dikonsumsi, yaitu tahu, tempe, ikan, telur di bacem -          Sayur yang biasa dikonsumsi, yaitu sayur sop, bening bayam, tumis kacang panjang -          Setiap hari mengkonsumsi temulawak dicampur dengan kunyit dan madu ·         Saat di Rumah Sakit -          Mulai sering makan buah (pepaya, pisang, apel dan jeruk) -          Tidak mau makan daging karena pernah mendapatkan informasi yang salah sehingga menyebabkan ketakutan untuk makan daging -          Memakan makanan yang diberikan oleh Rumah Sakit terkadang tidak habis karena merasa perutnya sebah, penuh, dan sesak -          Belakangan ini nafsu makan Tn. W menurun dan terkadang sehari hanya makan bubur sum-sum 3 sdm saja
Kesadaran terhadap gizi dan kesehatan	-          Tn. W menjalankan dan mematuhi diet yang diberikan dan mempunyai semangat hidup yang tinggi -          Sebelumnya Tn. W sudah pernah mendapatkan konseling gizi pada awal masuk RS, sehingga lebih tahu tentang diet yang harus dijalani
Aktifitas fisik	-          Aktifitas fisik termasuk ringan karena sudah tidak bekerja selama setahun, dirumah hanya jalan-jalan tanpa menggunakan alas kaki setiap pagi dan di RS masih bisa jalan-jalan di depan ruangan
Ketersediaan makanan	-          Setelah didiagnosa terkena sirosis hepatis awal (mulai tahun 2012 hingga sekarang), Tn. W mengkonsumsi makanan yang dimasakkan oleh istrinya sendiri

2.         Pengkajian data biokimia, pemeriksaan, dan prosedur medis

Data laboratorium :

Tanggal 10-10-2013

	Hasil	Normal	Keterangan
SGOT	65 µ/ l	< 35 µ/ l	Tinggi
Hemoglobin	10 g/dl	14-18 g/dl	Rendah
LED	25 mm/jam	0-20 mm/jam	Tinggi
Trombosit	105 000 sel/ul	150.000-450 .000 sel/ul	Rendah
Leukosit	4300 µ/ l	4800-10800 µ/ l	Rendah
Hematokrit	28,5 %	42-52 %	Rendah

                   Data Lab. Urin tanggal 11-10-2013

Fisis	Hasil	Normal
Warna	Kuning	Kuning
Kejernihan	Keruh	Jernih
Bau	Khas	Khas
Bilirubin	1+	Negatif
Protein	1+	Negatif
Leukosit	3+	1+/LPB
Eritrosit	5+	1+/LPB

                  

                

Tanggal 14-10-2013

	Hasil	Normal
HBsAG	Non reaktif	Non reaktif

Tanggal 16-10-2013

	Hasil	Normal
Hemoglobin	5,6 g/dl	14-18 g/dl

Nilai laboratoriun SGOT tinggi, sedangkan hemoglobin rendah sehingga menunjukkan adanya sirosis hepatis dengan hematemesis dan melena.

3.        Pengkajian data antropometri

BB biasa                 : 77 kg

BB sekarang           : 79 kg

Tinggi badan           : 165 cm

BBI = TB-100

        = 165-100

        = 65 kg

IMT            = BB

           TB

        = 79

          2,72

       = 29,04 kg/m²

Status gizi Tn. W ditentukan berdasarkan IMT karena tanpa asites dan dapat ditimbang menggunakan timbangan injak (bathroom scale) dan didapatkan hasil sebesar 29,04 kg/m² dengan status gizi obesitas 1.

4.      Pengkajian data fisik dan klinis

Data	Tanggal Pemeriksaan
	10/10/2013	11/10/2013	12/10/2013	13/10/2013	14/10/2013	15/10/2013	16/10/2013
Keadaan fisik	Nyeri perut sebelah kanan atas, Lemas, Mual	Perut kembung, Sulit BAB dan BAK, Lemas	Perut sebah dan merongkol, Tidak BAB, Lemas	Perut sebah, Nyeri ulu hati, Kembung, Mual	Perut kembung	Nyeri perut kanan atas, BAB hitam > 7x, Muntah darah 3x, Perut sebah, penuh, sesak, Mual, Pucat, Lemas, Mata tampak kuning	Nyeri perut kanan atas, BAB hitam, Muntah
Tensi (120/80 mmHg)	150/80 mmHg (pre hipertensi)	80/90 mmHg (rendah)	110/60 mmHg (rendah)	100/70 mmHg (rendah)	120/80 mmHg (normal)	130/80 mmHg (pre hipertensi)	110/70 mmHg (rendah)
Nadi (60-100x/menit)	-	82x/menit (normal)	84x/menit (normal)	84x/menit (normal)	88x/menit (normal)	-	82x/menit (normal)
RR (16-24 x/menit)	-	20x/menit (normal)	22x/menit (normal)	22x/menit (normal)	-	-	-
Suhu (36-37 0C)	-	36,3 ºC (normal)	36,3 ºC (normal)	36,3 ºC (normal)	36 ºC (normal)	-	36 ºC (normal)

Keterangan :

Berdasarkan pemeriksaan klinis yang meliputi tekanan darah dapat diketahui bahwa tekanan darah Tn. W belum stabil, karena masih diantara normal dan rendah, sedangkan untuk pemeriksaan nadi, nafas, dan suhu menunjukkan nilai normal.

5.         Riwayat personal pasien

Riwayat obat-obatan dan suplemen yang dikonsumsi	-          Infus D 5% 20 tpm/8 jam -          Injeksi Ketorolac3x1 -          Furosemide 1x1 -          Injeksi Ranitidin : 3x1 -          Spuit 5 cc                                        3x1 -          Spuit 10 cc -          Vitamin K 3x1 -          Spironolacton 1x½ -          Transfusi darah 2 kantong
Riwayat penyakit	-          Keluhan utama terkait masalah gizi yaitu mual, pucat, muntah darah, BAB hitam, nyeri perut, lemas. Riwayat penyakit sekarang di diagnosis abdominal pain pada pasien sirosis hepatis -          Riwayat Penyakit dahulu hepatitis B, dan sirosis hepatis awal. Tn. W sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit sebanyak 2 kali
Data umum pasien	-          Umur : 53 tahun -          Pekerjaan : - -          Tingkat pendidikan : SMP -          Alamat : Keyongan Rt. 04 Rw. 06  Nogosari, Boyolali -          Tanggal MRS : 10 okt 2013
Kronologis pasien	-          Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 10 Oktober 2013. Asuhan dan intervensi pada pasien dilakukan tanggal 12 Oktober sampai dengan 16 Oktober 2013
Social budaya	-          Tn. W hanya tinggal bersama istri nya, mempunyai 6 orang anak. 5 orang anak nya sudah berkeluarga dan mempunyai rumah sendiri sedangkan anaknya yang paling kecil kelas 2 SMP tinggal bersama nenek nya. -          Tn. W sudah tidak bekerja sebagai sopir selama 1 tahun -          Istrinya tidak bekerja, dan untuk kebutuhan sehari-harinya didapatkan dari anak-anaknya yang sudah bekerja

II.                DIAGNOSA GIZI

1.      Domain asupan

MASALAH	ETIOLOGI	SIGN
1.      Intake tidak adekuat	Adanya rasa mual, perut sebah, sesak, dan kembung	Asupan energi sebesar 60,75%

Diagnosa gizi :

NI 1.4 Intake tidak adekuat berkaitan dengan adanya rasa mual, perut sebah, sesak, dan kembung ditandai dengan asupan energi sebesar 60,75%

2.      Domain Klinis

MASALAH	ETIOLOGI	SIGN
1.      Perubahan nilai lab yang terkait gizi	Adanya gangguan fungsi hati	SGOT tinggi yaitu 65µ/ l dan LED tinggi yaitu 25, Hemoglobin rendah yaitu 10g/dl, Trombosit rendah yaitu 105, Hematokrit rendah yaitu 28,5 g/dl
2.      Interaksi makanan dan obat	Efek samping obat	Adanya mual dan muntah > 5 kali/hari

Diagnosa gizi :

NC.2.2 Perubahan nilai lab yang terkait gizi berkaitan dengan Adanya  

Gangguan fungsi hati ditandai dengan SGOT tinggi yaitu 65µ/ l dan LED tinggi yaitu 25, Hemoglobin rendah yaitu 10g/dl, Trombosit rendah yaitu 105, Hematokrit rendah yaitu 28,5 g/dl

NC 2.3 Interaksi makanan dan obat berkaitan dengan Efek samping obat ditandai dengan Adanya mual dan muntah > 5 kali/hari

3.      Domain Perilaku dan Lingkungan

MASALAH	ETIOLOGI	SIGN
1.      Ketidaksiapan pasien untuk merubah pola makan	Tidak siap untuk perubahan gaya hidup	Konsumsi ikan teri goreng hingga 1 toples/hari (250 gram)
2.      Informasi yang kurang akurat	Ketidakmampuan untuk mengaplikasikan informasi	Tidak mengkonsumsi daging sapi

Diagnosa gizi :

NB.1.4 Ketidaksiapan pasien untuk merubah pola makan berkaitan dengan Tidak siap untuk perubahan gaya hidup ditandai dengan Konsumsi ikan teri goreng hingga 1 toples/hari (250 gram)

NB.1.7  Informasi yang kurang akurat berkaitan dengan Ketidakmampuan untuk mengaplikasikan informasi ditandai dengan Tidak mengkonsumsi daging sapi

III.             INTERVENSI GIZI

1.      Perencanaan intervensi gizi

a.      Tujuan intervensi

1.      Mencegah kerusakan jaringan hati lebih lanjut

2.      Mencegah katabolisme protein dengan memberikan asam amino rantai cabang (Branched Chain Amino Acid)

3.      Meningkatkan nilai laboratorium terkait gizi (hemoglobin), dan menurunkan nilai lab terkait gizi (SGOT) mencapai normal serta mempertahankannya

4.      Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien

5.      Meningkatkan asupan makan untuk memperbaiki status gizi mencapai optimal dan mempertahankanya

6.      Meningkatkan pengetahuan melalui konseling gizi

b.      Preskripsi diet

1.      Jenis diet   : diet hati 3

2.        Prinsip diet :

a.       Energi diberikan tinggi untuk mencegah pemecahan protein yaitu 40-45 kkal/kg BB.

b.      Protein diberikan 15% dari total energi, terutama diberikan protein BCAA (Branched Chain Amino Acid) yaitu 64,25 gram

c.       Lemak diberikan 20% dari total energi dengan jenis lemak rantai sedang (Medium Chain Triglyceride/MCT) yaitu 38,07 gram

d.      Karbohidrat diberikan sisa dari total lemak dan protein

e.       Vitamin dan mineral diberikan dalam jumlah cukup (vit B kompleks, vitamin C, vitamin K dan Zinc)

f.       Makanan tidak menimbulkan gas (kol, sawi, lobak, nangka, durian)

3.        Kebutuhan Zat Gizi

Harrist Benedict

= 66,47 + (13,75xBB) + (5xTB) - (6,75xU)

= 66,47 + (13,75x65) + (5x165) – (6,75x53)

= 1427,8 x faktor aktivitas x faktor stres

= 1427 x 1,0 x 1,2

= 1713,36 kkal

Infus D 5% 500 ml = 5 x 5

 = 25 x 4 kalori

= 100 kalori x 2 kali per hari

= 200 kalori

Protein       : 15% x 1713,36 = 257,0 kkal/4 = 64,25 gr

Lemak       : 20% x 1713,36 = 342,67 kkal/9 = 38,07 gr

KH                        : 65% x 1713,36 = 1113,6 – 200 kalori = 913,6/4 = 228,4 gr

4.      Bentuk makanan   : makanan diberikan dalam bentuk lunak dan saring

5.      Rute                      : per oral

6.      Frekuensi makan   :

a.       3 kali makan utama dan 1 kali selingan, makanan diberikan dalam bentuk lunak (12 oktober 2013 dan 14 oktober 2013)

b.       3 kali makan utama dan 2 kali selingan, makanan diberikan dalam bentuk saring (15 oktober 2013 dan 16 oktober 2013)

2.      Implementasi gizi

Tahap implementasi dilakukan untuk menentukan intervensi pada Tn. W dengan melakukan kesepakatan diet yang harus dijalani. Dalam merencanakan intervensi, hal yang diperhatikan adalah mengenai tingkat kegawatan penyakit pada pasien dengan diagnosa sirosis hepatis. Diet yang diberikan yaitu diet DH3. Bentuk makanan lunak dan saring, dengan frekuensi 3 kali makan utama dan 1 kali selingan (12 oktober 2013 dan 14 oktober 2013) dan 3 kali makan utama dan 2 kali selingan (15 oktober 2013 dan 16 oktober 2013) dan pemberian porsi makan pagi, siang, malam sama..

Untuk mencapai tujuan intervensi gizi dapat dilakukan komunikasi dengan:

a.       Dokter

Komunikasi dilakukan dengan melihat catatan medik dari dokter, karena didalam catatan medik terdapat diagnosa penyakit, data laboratorium, terapi obat yang diberikan dan data penunjang lainnya.Sehingga ahli gizi dan dokter bekerjasama untuk menentukan preskripsi diet yang diberikan kepada pasien.

b.      Perawat

Mencari tahu atau menanyakan kepada perawat mengenai cairan dan kandungan gizi dari infus yang diberikan kepada Tn. W, untuk selanjutnya ahli gizi bisa memenuhi kebutuhan cairan Tn. W dari makanan dan minuman yang diberikan melalui terapi diet.

c.       Melakukan pendidikan gizi kepada pasien dan keluarganya melalui konseling gizi dengan materi konseling yang diberikan, yaitu :

1.      Memberikan pengetahuan mengenai makanan yang dianjurkan dan makanan yang tidak dianjurkan dan  bagaimana cara hidup sehat dan pola makan yang teratur baik selama dirumah sakit maupun setelah kembali kerumah

2.      Memotivasi keluarga pasien dan pasien untuk dapat menjalankan pola hidup sehat dan berolahraga secara teratur setelah kembali kerumah

Edukasi atau penyuluhan

Materi              : Mengenai syarat diet hati yang harus dilakukan pasien baik selama di rumah sakit ataupun setelah kembali di rumah

Waktu             : Diberikan pada tanggal 17 oktober 2013

Tempat            : RS. Pandan Arang Boyolali Ruang Cempaka 3

Metode            : Ceramah dan diskusi

Alat                 : Leaflet  (terlampir)

Sasaran            : Pasien dan keluarga pasien dengan diagnosa sirosis hepatis

Tujuan             : Keluarga dan pasien paham tentang cara pemulihan sirosis hepatis dengan cara makan secara teratur, menghindari makanan yang merangsang saluran pencernaan dan menimbulkan gas, makanan tinggi kalori untuk mencegah pemecahan protein dan protein yang diberikan terutama BCAA

                                                Dan bisa mengubah pola kebiasaan pasien yang masih kurang

Baik, yaitu merokok.

IV.             MONITORING – EVALUASI

Monitoring	10/10/13	11/10/13	12/10/13	13/10/13	14/10/13	15/10/13	16/10/13	Evaluasi
Memonitoring asupan makanan menggunakan recall	E :22,24% P : 32,06% L : 28,36% KH : 23,4%	E:22,24%, P:32,06%, L:28,36% KH:23,46% dari kebutuhan pasien.	E : 74,67% P  : 91,54% L :83,87% KH:86,86% dari perencanaan menu.	E :99,08%, P : 98,05%, L : 99,44% KH: 99,7% dari perencanaan menu.	E : 100% P : 100% L :100% KH : 100% dari perencanaan menu	E : 41,56%, P : 35,64%, L : 31,01%, KH :52,4%  dari perencanaan menu	E : 36,01% P : 1,26% L : 6,4% KH : 55% dari perencanaan menu	Asupan makanan pada tanggal 10 okt 2013 dan 11 okt 2013 intervensi dapat dilakukan karena asupan kurang dari 80%, sedangkan pada tanggal 15 okt 2013 dan 16 okt 2013 dapat dilakukan monitoring lebih lanjut karena asupan kembali kurang dari 80% seperti sebelumnya
Memonitoring nilai Hb (hemoglobin)	Hb = 10 g/dl	-	-	-	-	-	5,6 g/dl	Nilai Hb menurun dari tgl 10/10/2013 dan tanggal 16/10/2013 sehingga perlu dimonitoring
Memonitoring pemeriksaan fisik setiap hari	Nyeri perut sebelah kanan atas, Lemas, Mual	Perut kembung, Sulit BAB dan BAK, Lemas	Perut sebah dan merongkol, Tidak bisa BAB	Perut sebah, Nyeri ulu hati kanan atas, Kembung, Mual	Kembung	Nyeri perut, BAB berdarah >5x/hari, Muntah darah 1x, Perut sebah, penuh, sesak, Mual, Lemas	Nyeri perut kanan atas, BAB hitam, Muntah	Pemeriksaan fisik terus menurun dari tgl 10 okt 2013 sampai tgl 16 okt 2013, maka perlu terus dimonitoring
Memonitoring tekanan darah	150/80 mmHg (pre-hip)	80/90 mmHg (rendah)	110/60 mmHg (rendah)	100/70 mmHg (rendah)	120/80 mmHg (normal)	130/80 mmHg (pre-hip)	110/70 mmHg (rendah)	Tekanan darah mengalami naik turun tetapi kenaikan dan penurunan tidak terjadi secara signifikan, maka intervensi dapat dilanjutkan

V.                PEMBAHASAN

Tn. W dirawat di rumah sakit umum daerah Boyolali di ruang Cempaka 2.4 Nyeri perut sebelah kanan atas, Lemas, Mual. Untuk selanjutnya pihak rumah sakit juga melakukan pemeriksaan laboratorium dan hasil laboratorium menunjukkan nilai SGOT Tn. W tinggi dan kadar Hb Tn. W rendah yaitu 10 g/dl. Dari hasil laboratorium dan tanda fisik serta klinis dokter mendiagnosa abdominal pain pada pasien sirosis hepatic.  Sebelumnya Tn. W juga pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa sirosis hepatis awal.

Istilah Sirosis hati  diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi (Sri Maryani Sutadi,2003).

Hasil USG pada tahun 2012 dan 2013

	01 oktober 2012	14 oktober 2013
Hepar	Ukuran normal, struktur echo parenkim inhomogen, permukaan licin, tepi tajam, sistema vena dan saluran billier normal	Ukuran relatif normal, struktur echo parenkim kasar inhomogen, permukaan tak licin tetapi tajam, sistem vena dan saluran billier tak tampak kelainan
Lien	Ukuran sedikit membesar, struktur parenkim normal, ascites	Ukuran membesar, struktur parenkim normal
Vesica Fellea	Ukuran dan dinding normal tak ada kelainan	Dinding menebal, ukuran normal, tidak ada kelainan
Ren Kanan-Kiri	-	Ukuran dan parenkim normal, batu sangat kecil, multipel kanan tidak ada hidropephrosis
Kesan	Chronic Liver Disease mungkin sirosis hepatis awal, Vesica Fellea baik	Tampaknya sirosis hepatis disertai splenomegali, Vesica Fellea tidak tampak kelainan khas, mungkin akan terjadi ascites, nephrolitiasis sangat kecil, Ren kanan-kiri baik

Dari hasil USG diatas bahwa Tn. W sudah didiagnosis mengalami sirosis hepatis sejak tahun 2012, namun masih dalam tahap awal. Dan semakin berkembang menjadi sirosis hepatis disertai splenomegali.

1.      Patofisiologi

Pada sirosis, adanya jaringan fibrosis dalam sinusoid mengganggu aliran darah normal menuju lobul hati menyebabkan hipertensi portal yang dapat berkembang menjadi varises dan asites. Berkurangnya sel hepatosit normal pada keadaan sirosis menyebabkan berkurangnya fungsi metabolik dan sintetik hati. Hal tersebut dapat memicu terjadinya ensefalopati hepatik dan koagulopati (Brandt dan Muckadell, 2005).

Penyebab paling umum penyakit sirosis adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis C. Sel-sel hati berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel-sel hati, karena sifat alkohol itu sendiri merupakan zat toksik bagi tubuh yang langsung terabsorbsi oleh hati yang dapat juga mengakibatkan perlemakan hati. Infeksi kronis virus hepatitis C menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Penyebab lain sirosis hati yaitu Infeksi kronis virus hepatitis B (Brandt dan Muckadell, 2005).

Berdasarkan patofisiologi dan penyebab – peyebabnya, diagnosa abdominal pain pada pasien sirosis hati yang diderita oleh Tn. W disebabkan karena konsumsi alkohol yang sudah lebih dari 10 tahun. Dimana setiap kali minum dapat menghabiskan 1 botol besar. Sehingga akumulasi zat toksik dalam tubuh Tn. W  selama 10 tahun tersebut semakin menumpuk dan baru dirasakan sekarang ini. Tn. W juga mempunyai riwayat penyakit hepatitis B pada tahun 1988.

2.      Kebiasaan makan dan keadaan awal pasien

        Berdasarkan data FFQ semi kualitatif yang sudah dilakukan untuk mengetahui kebiasaan makan pasien sebelum masuk rumah sakit dapat diketahui bahwa kebiasaan makan  pasien yaitu, makan nasi tim 3x sehari, setiap hari mengkonsumsi ikan asin (gereh yang sudah direndam kedalam air selama 1-2 jam terlebih dahulu) 1 toples/hari, setiap hari selalu mengkonsumsi temulawak+kunyit+madu, camilan yang biasa dimakan, yaitu singkong, ketela, gembili, dan kentang dengan cara pengolahan di rebus, mengkonsumsi susu kedelai 2x-3x/minggu, lauk yang sering dikonsumsi, yaitu tahu, tempe, ikan, telur di bacem, sayur yang biasa dikonsumsi, yaitu sayur sop, bening bayam, tumis kacang  panjang.

       Tn. W pernah mendapatkan informasi yang salah dari dokter tentang daging yang tidak boleh dimakan, karena informasi tersebut kurang spesifik sehingga membuat Tn. W selama di Rumah Sakit tidak memakan daging sapi yang disajikan. Namun, setelah dilakukan intervensi Tn. W mau mencoba memakan daging sapi karena mengetahui kadar Hb nya menurun hingga 5,6 g/dl.

       Asupan energi pasien berlebih terbukti dengan persen pencapaian kebutuhan energi sebesar 126%, asupan protein pasien termasuk berebih terbukti dg persen pencapaian protein mencapai 325%, asupan lemak pasien juga berlebih terbukti dengan persentase lemak sebesar 132%. Dan untuk asupan karbohidrat termasuk defisit ringan, yaitu 83%.

       Akibat dari asupan energi, lemak, dan protein yang berlebih dapat mengakibatkan, yaitu :

a.       Obesitas

        Suatu keadaan dari akumulasi lemak tubuh yang berlebihan di jaringan lemak tubuh dan dapat menimbulkan beberapa penyakit. Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi sehingga terjadi kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan keluaran energi rendah disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, dan aktivitas fisik. (Levin, 2005)

        Karena asupan energi dan lemak Tn. W berlebih yaitu 2563,6 kkal dan 91,2 gram mengakibatkan terjadinya obesitas pada Tn. W yang terbukti dari Berat badan Tn. W mencapai 79 kg dengan hasil perhitungan IMT sebesar 29,04 kg/m² (obesitas 1)

b.      Perlemakan Hati

        Perlemakan hati terjadi karena lemak yang berlebih menumpuk di dalam sel hati, Perlemakan hati bisa saja tidak menimbulkan kerusakan. Namun ada kalanya kelebihan lemak memicu terjadinya peradangan pada hati. Umumnya perlemakan hati terjadi karena konsumsi lemak terlalu banyak, (contohnya makanan gorengan), konsumsi alkohol, Konsumsi kalori berlebihan juga menyebabkan lemak tertimbun di hati. Jadi lemak akan menyelimuti hati dan masuk ke sel-sel hati.  Akibatnya fungsi sel hati menjadi terganggu. Perlemakan hati dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian kanan atas, kembung, mual, muntah. Dalam jangka panjang, perlemakan hati  berpotensi menjadi penyebab kerusakan hati dan sirosis.  (Levin, 2005)

        Dari pola hidup Tn. W yang pernah mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun, ditambah lagi dengan pola makan Tn. W yang setiap hari mengkonsumsi ikan teri goreng yang tidak hanya untuk lauk saat makan tetapi juga untuk camilan sangat beresiko untuk mengalami perlemakan hati. Dan diperkuat dengan diagnosa bahwa Tn. W mengalami sirosis hepatis.

                                                Klasifikasi kecukupan asupan, yaitu :

Lebih                       :  > 200 % AKG

Normal                    : 90-119 % AKG

Defisit ringan          : 70 -80 % AKG

Defisit sedang         : 70-79 % AKG

Defisit berat            : < 70 % AKG

3.      Data biokimia

Dari data laboratorium yang ada menunjukkan bahwa nilai SGOT Tn. W tinggi. Hal ini menunjukkan adanya kerusakan pada hati, dan dokter mendiagnosa adanya sirosis hepatis yang didukung dengan hasil USG tahun 2012 dan 2013 yang sudah tertera diatas. Pada inflamasi jaringan hati, banyak sel-sel hati yang rusak. Sebagian mengalami nekrosis dan sebagian membengkak menjadi lonjong. Akibatnya banyak kapiler empedu robek sehingga empedu bocor kembali kedalam cairan interstisel, jadi kembali kedalam darah. Terdapat ikterus yang kadang-kadang ringan saja serta timbul bilirubinuria. Karena kenalikulus bilier tidak mengalami regangan, tetapi hanya robek maka tidak terjadi peninggian fosfatase lindi. Kerusakan sel-sel hati pada keadaan ini bisa diketahui dengan mudah (W, Herdin et al, 2009)

 Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah. Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan penyakit sistemik (kanker, lupus,dll), (Dr. W. Herdin Sibuea, 2009). Kadar Hb Tn. W menurun hal ini disebabkan  karena Tn. W mengalami pendarahan (melena dan hematemesis) sehingga Tn. W harus melakukan transfusi darah sebanyak 1 kali yaitu pada tanggal 16 oktober 2013 @ 500 cc sebanyak 2 kantong. Hal ini dilakukan agar kadar Hb Tn. W dapat mengalami kenaikan/normal kembali.

Hematokrit merupakan ukuran yang menentukan banyaknya jumlah sel darah merah dalam 100 ml darah yang dinyatakan dalam persent (%). Kadar hemoglobin berbanding lurus dengan kadar hematokrit. Semakin tinggi presentasenya berarti semakin tinggi kekentalan darahnya, atau sebaliknya. Kadar hematokrit rendah dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, leukemia, kehamilan,malnutrisi, pneumonia, dan overhidrasi, (Maryani, S.S. 2003). Hematokrit Tn. W rendah yang berbanding lurus dengan kadar hemoglobin Tn. W yang juga rendah. Kadar hematokrit rendah mengakibatkan darah menjadi encer. Ini karena Tn. W mengalami sirosis hati dan anemia, dimana kadar Hb nya 10 g/dl dan 5,6 g/dl.

Leukosit merupakan komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, ataupun proses metabolik toksin, dll. Jika kadar leukosit rendah, menunjukkan rentan terhadap infeksi (Maryani, S.S. 2003). Kadar leukosit Tn. W rendah yaitu 4300 µ/ l, dimana Tn. W rentan terkena infeksi.

4.      Pemeriksaan fisik

                    Gejala yang ada pada sirosis hepatis adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja kehitaman (melena), mengeluarakan darah dari rectum (hematoskezia), denyut nadi yang cepat, akral peraba dingin dan basah, nyeri perut, nafsu makan menurun, dan jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran pencernaan atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (Nettina, Sandra M, 2001)

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus.Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas (Sylvia, A, 2005)

                    Tn. W pada awal masuk RS mengalami gejala nyeri perut sebelah kanan atas, Lemas, Mual. Sebelum masuk Rumah Sakit sekitarr 6 bulan yang lalu Tn. W sudah mengalami melena dan hematemesis, namun frekuensinya masih jarang. Sekali hematemesis bisa sampai 1 ember kecil dengan melena 2-3 kali sehari. Saat di Rumah Sakit, hematemesis dan melena terjadi pada tanggal 15-16 okt 2013 dengan frekuensi sering yaitu > 7 kali sehari. Sedangkan pemeriksaan klinis meliputi tekanan darah, nadi dan suhu.  Dapat diketahui bahwa tekanan darah Tn. W belum stabil, karena masih diantara normal dan rendah, sedangkan untuk pemeriksaan nadi, nafas, dan suhu menunjukkan nilai normal.

5.      Data Antropometri

                    Pada tanggal 11 oktober 2013 dilakukan penimbangan berat badan, dengan hasil penimbangan79 kg tanpa asites dengan TB 165 cm. untuk menentukan status gizi pada usia 53 tahun dapat menggunakan IMT. Dengan rumus IMT didapat nilai 29,04 kg/m² yang dikategorikan dalam status gizi obesitas 1. Penimbangan hanya dilakukan satu kali karena pasien merasa lemas sehingga tidak memungkinkan untuk berdiri dan ditimbang.

6.      Perencanaan Diet

Berdasarkan beberapa kajian yang telah dilakukan dapat  dibuat diagnosa gizi. Pada kasus Tn. W yaitu sirosis hepatis dengan hematemesis dan melena terjadi peningkatan kebutuhan energi yang disebabkan karena adanya gangguan fungsi hati dan adanya penurunan nafsu makan.

Hati merupakan pusat metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Kegagalan fungsi hati dapat menyebabkan penurunan sintesis protein dan pembongkaran protein. Sehingga terjadi penurunan kadar Asam Amino Rantai Cabang (AARC), peningkatan  kadar Asam Amino Aromatik, peningkatan metionin serta peningkatan glutamine, akibatnya kadar ammonia darah meningkat. Pemberian protein nabati pada pasien gangguan fungsi hati, perlu diperhatikan karena dalam tumbuh-tumbuhan terdapat kandungan asam amino esensial, mengandung sedikit protein non nitrogen (Ratnasari, 2001). Selain itu, protein nabati memberikan keuntungan karena kandungan serat yang dapat mempercepat pengeluaran ammonia melalui feses.

Berdasarkan pertimbangan tersebut maka perencanaan diet dilakukan dengan memberikan makanan yang mengandung tinggi energi dan tinggi protein, disertai rendah lemak. Energi diberikan tinggi untuk mencegah pemecahan protein yaitu sebesar 60-70 % yaitu 1713,36 kkal, protein diberikan tinggi 15% dari total energy yaitu 64,25 gram, terutama BCAA karena BCAA diperlukan untuk eliminasi amonia yang meningkat. Eliminasi amonia menjadi glutamin memerlukan glutamat atau asam glutamik, sedangkan BCAA merupakan prekursor glutamat. Ini akan menyebabkan makin menurunnya kadar BCAA. Di sisi lain, asam amino aromatik (AAA) meningkat karena tidak dimetabolisme oleh sel hati yang rusak. Akibatnya rasio BCAA / AAA menurun, dan dapat menyebabkan terjadinya ensefalopati hepatik. BCAA merupakan asam amino esensial yang terdiri dari leusin, isoleusin, dan valin, yang banyak terkandung dalam susu, produk susu, dan makanan nabati. Pemberian BCAA pada sirosis hepatik dengan ensefalopati sub-klinis dapat mencegah ensefalopati yang lebih berat. Suplementasi BCAA juga memperbaiki rasio BCAA / AAA sehingga status protein membaik dan mencegah katabolisme otot. (Dr. Martin Leman, 2003).

 Lemak diberikan 20% dari total energy yaitu 38,07 gram, sedangkan karbohidrat diberikan sisa dari total protein dan lemak sebesar 65 % yang sudah dikurangi dengan kalori infus dextrosa 5% yaitu 228,4 gram. Lemak dibutuhkan untuk sumber kalori dan keperluan metabolisme. Normalnya, lemak harus dihidrolisis dulu oleh lipase pankreas dan asam empedu, agar dapat diserap dinding usus halus. Pada penderita hepatitis atau sirosis hepatik yang mengalami gangguan sekresi asam empedu, proses hidrolisis ini terganggu sehingga absorpsi lemak tidak berjalan baik, dan akhirnya akan dapat memberikan gejala steatore. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian lemak dalam bentuk Medium Chain Triglyseride (MCT).

Dalam bahan makanan, MCT terdapat dalam minyak kelapa sebagai caprylic acid sebanyak 73% dan dalam minyak kelapa sawit sebagai capric acid sebanyak 25%. Selain itu, MCT juga terdapat dalam bentuk formula enteral bersama protein dan karbohidrat dan disebut sebagai predigested chemically defined elemental diets. Sifat MCT yang tidak memerlukan asam empedu ataupun bantuan enzim pankreas inilah yang membuat MCT dapat dimanfaatkan untuk penderita dengan insufisiensi empedu atau enzim pankreas, misalnya pada penyakit hati dan pancreatitis. (Dr. Martin Leman, 2003).

Makanan diberikan dalam bentuk lunak karena saluran pencernaan pasien tidak mengalami gangguan.

Selama proses pengobatan di rumah sakit pasien mendapat terapi obat yang dapat menunjang proses penyembuhan. Terapi obat tersebut antara lain :

a.       Injeksi Ranitidine

Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis. Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Efek samping : Sakit kepala, Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut.

b.      Injeksi Ketorolac

Ketorolac merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat. Efek samping : Saluran cerna : diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea. Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.

c.       Infus Furosemide

Furosemide adalah suatu derivat asam antranilat yang efektif sebagai diuretik. Digunakan untuk mengurangi kelebihan cairan atau bisa juga untuk memperlancar buang air kecil. Mekanisme kerja furosemida adalah menghambat penyerapan kembali natrium oleh sel tubuli ginjal. Furosemida meningkatkan pengeluaran air, natrium, klorida, kalium dan tidak mempengaruhi tekanan darah yang normal. Efek samping jarang terjadi dan relatif ringan seperti : mual, muntah, diare, ruam kulit, pruritus dan penglihatan kabr, pemakaian furosemida dengan dosis tinggi atau pemberian dengan jangka waktu lama dapat menyebabkan terganggunya keseimbangan elektrolit.

d.      Infus Dextrose 5%

Dextrose adalah monosakarida dijadikan sebagai sumber energi bagi tubuh. Dextrose juga berperanan pada berbagai tempat metabolisme protein dan lemak. Dextrose disimpan di dalam tubuh sebagai lemak di otot dan hati sebagai glikogen. Jika diperlukan untuk meningkatkan kadar glukosa secara cepat, maka glikogen segera akan melepaskan glukosa. Jika suplai glukosa tidak mencukupi maka tubuh akan memobilisasi cadangan lemak untuk melepaskan atau menghasilkan energi. Dextrose juga mempunyai fungsi berpasangan dengan protein (protein sparing). Pada keadaan kekurangan glukosa, energi dapat dihasilkan dari oksidasi fraksi-fraksi asam amino yang terdeaminasi. Dextrose juga dapat menjadi sumber asam glukoronat, hyaluronat dan kondroitin sulfat dan dapat dikonversi menjadi pentose yang digunakan dalam pembentukan asam inti (asam nukleat). Dextrose dimetabolisme menjadi karbondioksida dan air yang bermanfaat untuk hidrasi tubuh.

e.       Vitamin K

Vitamin K diperlukan untuk pembentukan factor koagulasi protrombin di dalam hati. Bila timbul kekurangan vitamin K, darah tidak akan membeku dan timbul pendarahan. Sehingga kegunaan vitamin K adalah untuk menghentikan pendarahan.

f.       Spironolactone

Spironolactone merupakan potassium-sparing diuretic (water pill) yang mencegah tubuh dari penyerapan garam yang terlalu banyak dan menjaga tubuh dari kekurangan kadar potassium. Untuk mengobati kondisi dimana terlalu banyak terdapat aldosterone dalam tubuh. (Aldosteron adalah hormon yang diproduksi oleh kelenjar adrenalin untuk membantu mengatur keseimbangan garam dan air dalam tubuh). Untuk mengobati edema (fluid retention) pada penderita gagal jantung kongestif, cirrhosis pad hati, atau gangguan ginjal yang disebut sindrom nefrotik. Efek samping : Efek CNS (sakit kepala, keadaan mengantuk, ataksia, kebingungan mental);EfekGI (kram, diare); Endokrin & metabolis (gynecomastia, hirsutism, ketidakteraturan menstruasi, impotensi, acidosis sedang, hiponatremia, hiperkalemia, dan peningkatan BUN (blood urea nitrogen) yang temporer).

7.      Daya terima pasien terhadap diet yang diberikan

       Diet yang diberikan pada pasien selama dirawat di rumah sakit yaitu diet hati 3. Diet diberikan untuk meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas, Lemas, Mual.

       Sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. Dan pada saat pertama masuk rumah sakit pada tanggal 10 oktober 2013 diberikan diet hati 3 dg bentuk lunak (bubur beras). Berdasarkan recall dan wawancara pasien pada tanggal 11 oktober 2013, pasien menginginkan makanan dalam bentuk lunak akan tetapi dengan nasi tim karena pasien mengaku kalau di rumah makannya setiap hari dengan nasi tim. Makanan yang dapat diterima pasien cukup sedikit, energi hanya 56,57%,  protein 66,30%, lemak 63,82% dan KH 61,90% dari kebutuhan pasien. Ini karena keadaan fisik pasien yang membuat nafsu makan jadi menurun.

Pada tanggal 12 oktober 2013, intervensi dilakukan dengan memberikan perubahan bentuk makanan yaitu dari lunak (bubur) menjadi lunak (nasi tim) dengan pertimbangan keadaan pasien sudah dapat menerima makanan dengan tekstur yang lebih. Makanan lunak dapat diterima pasien cukup baik, energi yang dapat diterima yaitu 74,67%, protein 91,94%, lemak 83,87% serta KH 86,86% dari perencanaan menu.

Pada tanggal 13 oktober 2013, intervensi dilanjutkan karena asupan Tn. W mengalami sedikit peningkatan dan makanan terasup rata-rata lebih dari 95% dari perencanaan. energi yang dapat diterima yaitu 99,08%, protein 98,05%, lemak 99,44% serta KH 99,13% dari perencanaan menu.

Pada tanggal 14 oktober 2013, intervensi tetap dilakukan dan menggunakan bentuk makanan lunak, karena pasien sudah lebih baik dan asupan juga dapat diterima secara baik. Menu diet yang disajikan dihabiskan, energi, protein, lemak, karbohidrat 100%.

Pada tanggal 15 oktober 2013, intervensi tetap dilakukan dan masih menggunakan makanan lunak (nasi tim). Namun karena sakit pasien kambuh (mual, melena, hematemesis, lemas, perut nyeri, kembung) asupan makanan menjadi berkurang yaitu energi 41,56%, protein 35,64%, lemak 31,01%, karbohidrat 52,47%.

Tanggal 16 oktober 2013, mulai makan siang intervensi pasien diganti ke bentuk bubur saring (BSDH3) karena daya terima pasien terhadap makanan lunak (nasi tim) semakin menurun dan sudah tidak bisa menerima nasi tim lagi karena keadaan pasien sedang mengalami penurunan. Sehingga asupannya menjadi menurun secara signifikan, yaitu energi 36,01%, protein 1,26%, lemak 6,4%, karbohidrat 54,95%

Berdasarkan recall jumlah asupan makanan yang dikonsumsi pasien pada tanggal 11 oktober 2013 berada pada kategori need Improvement karena rata-rata asupan makananya (50%-80%), dengan melihat asupan makan berada pada kategori need Improvemen maka dilakukan perubahan bentuk makanan yaitu dari lunak (bubur) menjadi lunak (nasi tim). Setelah ada perubahan bentuk makanan dan melakukan recall pada tanggal 12 okt 2013 dan 14 okt 2013 sudah mencapai good diet, namun setelah itu ada perubahan lagi yaitu pada tanggal 15 okt 2013 dan 16 okt 2013 ada rekomendasi dari dokter untuk memberikan makanan bubur saring dengan pertimbangan keadaan fisik Tn. W yang mengalami penurunan yaitu mengalami perut kembung, terasa sesak dan sebah, nyeri perut dibagian kanan atas, sehingga asupan makannya menurun dan berada pada kategori poor diet.

Klasifikasi tingkat asupan makan menurut Gibson adalah (1) poor diet  (< 50%), (2) need Improvement (50-80%), dan (3) good diet (> 80%). Untuk meningkatkan kecukupan zat gizi yang dibutuhkan pasien, maka perlu dilakukan bertahap, sesuai daya terima pasien, sekaligus dengan memberikan edukasi dan motivasi pada pasien dan keluarga pasien pentingnya makanan untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut.

8.      Konsultasi yang diberikan

Konsultasi mulai diberikan saat pertama kali dilakukan intervensi. Setiap dilakukan kunjungan kepada pasien, pasien dan keluarga pasien akan diberikan edukasi mengenai diet yang diberikan, perkembangan keadaan pasien serta diskusi untuk langkah selanjutnya. Pada tanggal 17 oktober 2013 konsultasi diberikan dengan menggunakan alat bantu leaflet yang berisi tujuan diet hati, makanan yang dianjurkan dan makanan yang harus dibatasi atau yang harus dihindari, kebutuhan pasien dan contoh menu diet Hati 3. Selain diberikan materi mengenai diet Hati 3 pasien beserta keluarga pasien juga diberikan materi dan edukasi untuk mengatur kebiasaan hidup Tn. W yang masih merokok. Konsultasi dilakukan dengan cara berdiskusi dengan pasien dan keluarga pasien.

VI.             SIMPULAN DAN SARAN

A.    SIMPULAN

-          Tn. W didiagnosis Abdominal Pain pada pasien sirosis hepatis

-          Selalu menghabiskan buah yang disajikan di Rumah Sakit

-          Asupan mengalami kenaikan pada tanggal 14 oktober 2013

-          Asupan menurun pada 2 hari intervensi terakhir (tanggal 15 dan 16 oktober 2013)

-          Nilai Lab (hemoglobin) mengalami penurunan dan harus melakukan transfusi darah sebanyak 2 kantong

-          Pemeriksaan fisik mengalami penurunan (adanya melena dan hematemesis)

-          Nilai tekanan darah masih naik turun tetapi kenaikan dan penurunan tidak terjadi secara signifikan

B.     SARAN

-          Pasien dapat mempertahankan diet yang sudah dilakukan dan bisa menghindari rokok selama di rawat di rumah sakit ataupun setelah pulang ke rumah

-          Keluarga pasien memberikan dukungan dan motivasi untuk kesembuhan pasien

-          Meningkatkan kerja sama antara ahli gizi dengan tenaga terkait (dokter, perawat) untuk memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien

-          Dapat mempertahankan kebiasaan makan makanan yang mengandung tinggi protein

-          Dapat mengurangi kebiasaan makan ikan asin goreng untuk seterusnya

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, S. 2007. Penuntun Diet. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

American Dietetic Asociation. 2007. Nutrition Diagnosis and Intervention.

Brandt, C.J. dan de Muckadell, O.S. 2005.Cirrhosis of the Liver.  www.netdoktor.co.uk

Cynthia, A.A. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care Process.Yogyakarta : Graha Ilmu

Depkes RI.1996. Klasifikasi tingkat kecukupan asupan makan. Departemen Kesehatan. Jakarta

Gibson, R.S. 2005. Principle of Nutritional Assessment.Second Edition.Oxford University Press. New York.

Kurniati, D.U. 2012.TERAPI DIET PADA SIROSIS HATI. FK UI: Jakarta

Martindale : The Complete Drug Reference 35th edition 2.e-MIMS Australia, 2003 3.AHFS 2007, p.2680-82 4. BNF 54th ed (elect.version)

Levin and Patterson* News & View. Exercising the obese brain: Resetting the defended body weight. Endocrinology 2005;146:1674-1675

Maryani, S.S. 2003. SIROSIS HEPATITIS. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.Digitized by USU digital library

Nettina, S.M. 2001. Pedoman praktik keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC

Persagi. 2009. Pengembangan Konsep Nutritional Care Proses (NCP).Bandung : Persagi dan AsDI

Supariasa. 2002. Penilaian Status Gizi. Jakarta : EGC

Sylvia, A, 2005.Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan.Edisi 6.Jakarta : EGC

W, Herdin Sibuea, Marulam M, S.P. Gultom. 2009. ILMU PENYAKIT DALAM. Jakarta : Rineka Ciptas